BORANG KEAHLIAN

PERSATUAN PENDUDUK JALAN IMPIAN MURNI 2 SAUJANA IMPIAN  KAJANG, SELANGOR (2734-10-SEL)

No. 8, Jalan Impian Murni 2/2, Saujana Impian,

43000 Kajang, Selangor Darul Ehsan

www.ppim2.blogspot.com

BORANG MAKLUMAT AHLI

Sila isi  borang ini untuk rekod persatuan dan kembalikan kepada ketua blok atau ketua lorong masing-masing

Sila tandakan:  Kemas kini maklumat/Permohonan ahli baharu

A.      MAKLUMAT DIRI

Nama penuh:__________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : _______________________Tarikh Lahir : ________________Umur :___________

Tempat lahir: __________________________Status:__________________Keturunan:_______________

Pendidikan Tertinggi :__________________________________Hobi: _____________________________

Status kesihatan (nyatakan) :_____________________________________________________________

Alamat rumah : ________________________________________________________________________

Alamat kampung :______________________________________________________________________

Status kediaman : Sendiri/Sewa                                Tarikh Mula Menghuni :________________________________

Pekerjaan :____________________________________________________________________________

Nama Majikan:_________________________________________________________________________

Alamat majikan :_______________________________________________________________________

No. Telefon :______________(R)_____________________(P)________________________(H/P)

E-mel:_______________________

B.          MAKLUMAT AHLI KELUARGA

Bil.	Nama	Hubungan	Umur	Pekerjaan/Sekolah
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Saudara mara untuk dihubungi (jika berlaku kecemasan)

1. Nama: ___________________________________No. Telefon:______________       Hubungan:______________

2. Nama:___________________________________No. Telefon :______________       Hubungan:______________

3. Nama:___________________________________No. Telefon :______________       Hubungan:______________

C.       MAKLUMAT KENDERAAN

No. pendaftaran kereta/jenis :                                          No. pendaftaran motosikal/jenis:

1.__________________________________                             1.____________________________________

2___________________________________                            2.____________________________________

D.      PENGAKUAN

Saya akui bahawa maklumat yang diberikan ini adalah benar  dan terkini.

………………………………………………………                         Tarikh: __________________

(                                                               )

E.               PENCADANG

……………………………………………………                       Tarikh: __________________

(                                                            )

  

                  

F.                PENYOKONG

………………………………………………                             Tarikh: __________________

(                                                       )